改革開放以來(lái)，我國(guó)逐步探索建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度體系，并且在2011年就已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。我國(guó)在構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系方面取得的輝煌成就舉世公認(rèn)。

然而，近年來(lái)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)一種否定全民醫(yī)保制度的言論，主張我國(guó)應(yīng)當(dāng)照搬世界上一些國(guó)家實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”的經(jīng)驗(yàn)，從全民醫(yī)保制度轉(zhuǎn)向建立國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度，即俗稱的“全民免費(fèi)醫(yī)療”。不僅如此，國(guó)內(nèi)個(gè)別地方還自行開展“全民免費(fèi)醫(yī)療”的嘗試。這種觀點(diǎn)和做法迎合了老百姓期望個(gè)人不花錢就能享受醫(yī)療待遇的社會(huì)心態(tài)，試圖將醫(yī)療保障泛福利化。

國(guó)外所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”透視

從國(guó)際醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，實(shí)際上越來(lái)越多的國(guó)家建立了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的醫(yī)療保障體系。根據(jù)國(guó)家有關(guān)部門科研機(jī)構(gòu)收集整理170個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）的相關(guān)資料，對(duì)其中115個(gè)具有可比性的國(guó)家（或地區(qū)）的醫(yī)療保障狀況進(jìn)行比較分析，其中實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家（或地區(qū)）有74個(gè)，占64.3%。在目前實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”的國(guó)家（或地區(qū)）中，只有極少數(shù)實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益成為國(guó)際醫(yī)療保障發(fā)展的主流趨勢(shì)，而“全民免費(fèi)醫(yī)療”并非是主流模式。

從實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”國(guó)家的實(shí)際情況來(lái)看，所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”其實(shí)并非人們想象的那么完美，一些實(shí)行所謂的“全民免費(fèi)醫(yī)療”的國(guó)家其實(shí)并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)“全民免費(fèi)醫(yī)療”，甚至陷入“全民免費(fèi)醫(yī)療”陷阱。這主要表現(xiàn)在以下七個(gè)方面。

一是絕大多數(shù)國(guó)家的患者在看病時(shí)仍需要自付一定的費(fèi)用特別是一些藥品的費(fèi)用。有關(guān)資料顯示，在納入統(tǒng)計(jì)范圍的190多個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國(guó)家一個(gè)也沒(méi)有。即使在實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的國(guó)家中，享受所謂“免費(fèi)醫(yī)療”的范圍是有限的，個(gè)人就醫(yī)時(shí)還是需要自付一定的費(fèi)用。譬如，2020年英國(guó)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的13.8%；意大利個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用占比達(dá)到21.1%；俄羅斯個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用占比達(dá)到37.5%；印度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用占比高達(dá)62.7%！由此可見，所謂“免費(fèi)醫(yī)療”其實(shí)并非全部醫(yī)療費(fèi)用都免費(fèi)！

二是“全民免費(fèi)醫(yī)療”的資金來(lái)源于稅收，這種稅收又主要來(lái)源于向公民征稅，這相當(dāng)于個(gè)人預(yù)支了一部分醫(yī)療資金，只是在形式上將患病后個(gè)人需要支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)樵诨疾∏巴ㄟ^(guò)納稅的方式提前預(yù)支了，實(shí)際上還是“羊毛出在羊身上”。譬如，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是通過(guò)稅費(fèi)籌集的，包括普通稅和國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)，其中普通稅的主要來(lái)源為收入所得稅、增值稅、公司所得稅、消費(fèi)稅，是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)資金的主要來(lái)源，占比75%左右。國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)則是基于個(gè)人勞動(dòng)收入，對(duì)雇主、雇員和自雇者實(shí)行強(qiáng)制繳費(fèi)，占國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)資金總額的1/5左右，目前個(gè)人須繳納應(yīng)稅工資12%的稅金，同時(shí)雇主按雇員應(yīng)稅工資總額的13.8%繳納稅金。對(duì)于納稅的公民而言，只是換了一種個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式而已，并非個(gè)人不需要為醫(yī)療買單。

三是提供“免費(fèi)醫(yī)療”的范圍往往比較狹小，通常只限定在醫(yī)療條件較差的公立醫(yī)院就診，一些國(guó)家甚至僅限于提供有限范圍內(nèi)較低水平的醫(yī)療服務(wù)，不能覆蓋重特大疾病。譬如，俄羅斯的“免費(fèi)醫(yī)療”不包括絕大多數(shù)藥品，僅限于使用部分住院藥品和預(yù)防藥品等，合計(jì)只有1100多種。印度提供“免費(fèi)醫(yī)療”的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施條件相當(dāng)差，實(shí)際上主要是為低收入群體特別是窮人提供的低水平醫(yī)療服務(wù)，“免費(fèi)醫(yī)療”提供的藥品只有348種，還不到我國(guó)醫(yī)保藥品目錄涵蓋藥品總數(shù)的1/8。

四是在實(shí)行所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度下，看病難的問(wèn)題更加嚴(yán)重，患者就診特別是需要住院進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，往往被迫排隊(duì)等候較長(zhǎng)時(shí)期，導(dǎo)致患者不僅在較長(zhǎng)的等待期內(nèi)不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且可能造成延誤治療時(shí)機(jī)加重病情甚至未治身亡！譬如，在英國(guó)有19%的專科就醫(yī)需要等待2個(gè)月以上，從醫(yī)院初診到實(shí)施治療（尤其是手術(shù)治療）通常需要等待幾周甚至幾年。在加拿大，有18%的患者就醫(yī)等待時(shí)間平均需要4個(gè)月以上。

五是在公立醫(yī)院作為提供“全民免費(fèi)醫(yī)療”服務(wù)主體的格局下，容易產(chǎn)生醫(yī)療供給不足、醫(yī)療質(zhì)量較差、運(yùn)行效率低下、醫(yī)生收入較低、工作消極懈怠、技術(shù)設(shè)備落后等一系列弊端，不能滿足廣大患者對(duì)于享受高質(zhì)量、便捷性、人性化醫(yī)療服務(wù)的客觀需要。

六是在實(shí)行所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度下，由于個(gè)人在就醫(yī)時(shí)花費(fèi)較少或不花錢，也造成個(gè)人就醫(yī)行為缺乏必要的約束而過(guò)度消耗公共醫(yī)療資源。美國(guó)著名的“蘭德實(shí)驗(yàn)”結(jié)果表明，個(gè)人適當(dāng)承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)可以顯著降低就醫(yī)頻率和醫(yī)療費(fèi)用，從而減少個(gè)人不必要的醫(yī)療消費(fèi)。因此，如果實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，很容易導(dǎo)致個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療行為，增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

七是支撐“全民免費(fèi)醫(yī)療”的財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重，在一些福利國(guó)家中持續(xù)增長(zhǎng)的巨額公共醫(yī)療衛(wèi)生支出成為財(cái)政最主要的支出之一，不論是占財(cái)政支出的比重還是占GDP的比重都相當(dāng)大。在一些實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的發(fā)達(dá)國(guó)家中，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重達(dá)到17%以上，是財(cái)政的第二大支出。巨額的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出拖累國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，一些實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的國(guó)家相繼陷入財(cái)政不堪重負(fù)、經(jīng)濟(jì)停滯不前的“全民免費(fèi)醫(yī)療”陷阱之中。

個(gè)別地區(qū)嘗試“全民免費(fèi)醫(yī)療”辨析

早在十多年前，國(guó)內(nèi)個(gè)別地區(qū)也曾經(jīng)出現(xiàn)效仿國(guó)外實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的做法。2009年陜西省某縣（2017年升格為縣級(jí)市）政府宣布對(duì)縣屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的干部職工以及本地戶籍居民提供“全民免費(fèi)醫(yī)療”，因此而轟動(dòng)全國(guó)。但從該縣實(shí)行所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)際情況來(lái)看，卻顯示出這種模式不僅并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，而且存在著明顯的缺陷和局限性，也不可能在全國(guó)各地推廣。這主要表現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

一是“全民免費(fèi)醫(yī)療”言過(guò)其實(shí)，實(shí)際上是在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上通過(guò)大幅度提高財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)提高醫(yī)保待遇水平，在醫(yī)保籌資方面仍需要個(gè)人繳費(fèi)。在醫(yī)保待遇方面，仍然實(shí)行起付線和封頂線以及醫(yī)保藥品目錄等醫(yī)保政策，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和縣境外醫(yī)院的起付線分別為200元、400元和3000元，在起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷，但是，每人每年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為30萬(wàn)元。同時(shí)，部分醫(yī)療服務(wù)按規(guī)定比例報(bào)銷，比如大型設(shè)備檢查報(bào)銷比例為90%等。門診待遇主要是每人每年100元的醫(yī)療費(fèi)用額度，并實(shí)行慢性病門診治療全年限額報(bào)銷政策。因此，在起付線以下和封頂線以上以及醫(yī)保藥品目錄之外的醫(yī)療費(fèi)用仍需要個(gè)人自付。

二是所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”其實(shí)是依靠財(cái)政對(duì)醫(yī)保給予高額補(bǔ)貼，導(dǎo)致地方財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重。2009年至2012年，該縣財(cái)政補(bǔ)助投入占職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報(bào)銷資金的比例都在70%以上。目前，當(dāng)?shù)刎?cái)政每年需要對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼2億元以上。

三是依賴財(cái)政支撐的“全民免費(fèi)醫(yī)療”不可持續(xù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保費(fèi)征繳收入只有3637萬(wàn)元，支出卻高達(dá)2.54億元，收不抵支的缺口達(dá)2.18億元，主要靠財(cái)政補(bǔ)助來(lái)維持。該縣的支柱產(chǎn)業(yè)是煤炭開采，煤炭探明儲(chǔ)量為500億噸，占全國(guó)總儲(chǔ)量的十二分之一，是中國(guó)第一產(chǎn)煤大縣。2020年當(dāng)?shù)谿DP達(dá)到1294億元，在全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣中排名第12位，在陜西省排名第一，地方財(cái)政收入高達(dá)91.6億元，其中來(lái)源于煤炭生產(chǎn)的稅收占比較大。但是，煤炭屬于不可再生資源，隨著煤炭的不斷開采，該地區(qū)最終將逐步演變?yōu)橘Y源枯竭城市，地方財(cái)政收入也將因?yàn)槊禾慨a(chǎn)量的減少而受到顯著影響，未來(lái)依靠財(cái)政來(lái)補(bǔ)助維持“全民免費(fèi)醫(yī)療”是不可持續(xù)的。

四是“全民免費(fèi)醫(yī)療”在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)難以推廣。該縣于2009年在全國(guó)率先實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的嘗試之后，盡管有不少地方慕名去該縣參觀考察，但十多年以來(lái)，至今沒(méi)有一個(gè)地方效仿該縣的模式推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，即使是比該縣經(jīng)濟(jì)狀況更好的全國(guó)十強(qiáng)縣中也沒(méi)有一個(gè)地方實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”。這充分反映了上述“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式并沒(méi)有得到全國(guó)其他地方的認(rèn)同和響應(yīng)，并不適合在全國(guó)各地推廣。

五是醫(yī)療保障制度是國(guó)家依法建立的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，不是地方自行建立的社會(huì)保障制度。經(jīng)過(guò)20多年的醫(yī)保改革與發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保障制度正在逐步走向成熟，早已告別了早期各試點(diǎn)地區(qū)摸著石頭過(guò)河的探索階段。國(guó)家醫(yī)保局成立之后，更是積極推進(jìn)醫(yī)保法制建設(shè)。目前，制定醫(yī)療保障法已經(jīng)列入全國(guó)人大立法計(jì)劃。2021年1月國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，其中規(guī)定由國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門依法設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保障的基本制度，地方不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過(guò)渡到基本制度框架中。因此，個(gè)別經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)擅自實(shí)行所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度，不僅導(dǎo)致不同地區(qū)之間在醫(yī)療待遇方面產(chǎn)生不公平和相互攀比，而且不符合國(guó)家有關(guān)建立全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則和發(fā)展趨勢(shì)。

“全民免費(fèi)醫(yī)療”不符合我國(guó)國(guó)情，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)定不移地走全民醫(yī)保之路

習(xí)近平總書記在2021年2月26日中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)要“堅(jiān)持實(shí)事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高社會(huì)保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，不脫離實(shí)際、超越階段”。

我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，也是最大的發(fā)展中國(guó)家。盡管我國(guó)早已成為世界上第二大經(jīng)濟(jì)體，但在2020年人均GDP在全球排名僅列為第63位。目前，我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，經(jīng)過(guò)三年舉全國(guó)之力開展“脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)”才于2020年將剩余的數(shù)千萬(wàn)貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧。在當(dāng)前和今后較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，我國(guó)并不具備實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等必要條件。

如果盲目照搬國(guó)外實(shí)行所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”的經(jīng)驗(yàn)，在目前我國(guó)還是一個(gè)擁有14億人口的發(fā)展中國(guó)家的情況下，試圖推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”不僅行不通，而且會(huì)拖累國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，最終不可持續(xù)，誤國(guó)誤民！因此，我們要正確認(rèn)識(shí)國(guó)際上一部分國(guó)家和國(guó)內(nèi)個(gè)別地方實(shí)行所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”的真實(shí)情況及其存在的主要問(wèn)題，必須防范在醫(yī)療保障領(lǐng)域出現(xiàn)泛福利化傾向，避免落入“全民免費(fèi)醫(yī)療”陷阱。

根據(jù)中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的指導(dǎo)方針，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，借鑒國(guó)際醫(yī)療保障發(fā)展中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)注意防范落入“全民免費(fèi)醫(yī)療”陷阱，堅(jiān)定不移地繼續(xù)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這不僅符合我國(guó)國(guó)情，而且順應(yīng)國(guó)際醫(yī)療保障發(fā)展的主流趨勢(shì)。通過(guò)全面深化醫(yī)療領(lǐng)域的各項(xiàng)改革，不斷健全和完善多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍，促進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，為全體國(guó)民提供公平可持續(xù)的醫(yī)療保障。

（來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）