醫藥技術進步是醫療衛生支出不斷增加的首要因素，也是醫療保障籌資規模不斷擴大的根本原因；而醫療保障制度的發展和完善又增強了醫藥產業對研發新技術的動力，因此醫藥技術進步和醫療保障制度之間屬于協同發展關系。從長期看，因為技術進步，人們愿意為醫療健康服務支付更多。然而，短期內各國都面臨高額醫療費用持續增長的壓力，主要原因之一是大量新藥、新醫療設備和新治療方法的涌現。

為確保醫療保障制度的可持續性，各國在完善籌資機制的同時，通過動態調整醫保待遇，最大程度滿足民眾的健康需要。醫療保障待遇調整受各國經濟、政治、文化、管理體制和治理結構以及在資源分配時的價值取向等共同影響。

國際經驗：衛生技術評估（HTA）的應用和創新支付

將新藥物、設備和技術納入保障范圍的決策過程依賴于一套定義明確的標準，將衛生技術評估（HTA）結果與基于價值的判斷相結合，尤其對于藥物而言，經常需要比較效果和經濟評估的證據。越來越多的國家在評估和決策過程使用由HTA提供與新醫療技術有關的科學和技術證據。

HTA本身存在成本和收益問題，也引發了一些技術和倫理問題。評估過程中相關證據和數據的缺乏是面臨的挑戰之一。各國一直不愿意明確和發布增量成本效益比（ICER）閾值，世界衛生組織建議將ICER小于人均GDP的衛生干預措施視為非常具有成本效益，將ICER在人均GDP的1至3倍之間的干預措施視為具有成本效益。此外，融合醫學、醫療設備和信息系統多重創新的新技術出現，給傳統評估方法帶來了挑戰。

在大多數OECD國家中，藥物經濟學評估包括可負擔性或預算影響分析。如果根據其他標準認為某一藥物應納入保障，高出預算影響不太可能成為否決的理由。在某些國家（如法國和荷蘭），預算影響分析決定了是否對藥品進行經濟學評估來為決策提供依據。當前藥品支出趨勢可能會迫使各國明確預算影響分析在其決策過程中的作用。在一些國家，“負擔得起”的觀點首次被正式用于限制獲得有效和成本效益高的治療。

在支付創新方面，基于藥品價值框架下的風險共擔方案（Risk Sharing Schemes）突破了以往傳統支付方式的固有制約，包括量價協議（Price-volume Agreement）、折扣協議（Discount）、費用上限協議（Expenditure Cap）、證據發展支付協議（Coverage withEvidence Development）、結果保證協議（Outcome Guarantee）、按適應癥定價、增值協議等在一些國家開展了探索，取得了不同程度的效果。

我國探索：機制建設、價值導向和支付創新

我國對醫藥技術的醫保支付，正處于建立和完善機制的階段。以醫保藥品準入為例，機制建設包括更加科學、透明的評審制度和程序，以及在此基礎上如何進一步形成相對成熟的目錄動態調整機制。目前藥品進入醫保目錄的路徑有專家評審制和談判準入兩種，前者適用于一般藥品，后者適用于價格明顯高于市場同類藥品或者無競爭者的新藥。動態調整涉及調整頻率、周期以及退出機制等。

價值導向，即我們對納入保障范圍藥品的基本價值判斷，包括臨床必需、救命救急、基金可承受、參保人可負擔等。簡而言之，是否優先納入目錄主要體現為藥物經濟學價值，既不是單純追求藥品臨床療效的最大化，也不是單純追求藥品價格的最小化，而是藥品的（增量）成本效果。當然，藥物經濟學并不是也不應是唯一的價值標準——安全、有效、可負擔是狹義的價值，更廣義的價值還包含倫理、社會公正、選擇權、創新等。

需要注意的是，醫保目錄只是反映醫療保障水平的一個方面，我們還應關注與其緊密關聯的其他方面和改革措施。在籌資水平既定的情況下，如果目錄范圍過于寬泛，則會影響保障的高度即報銷比例——這是保障水平的另一重要維度，也是公平性的重要指標。倘若兩者不可兼顧，應優先確保充分的報銷水平以確保低收入人群的可及性。基本醫保的目錄應堅持保基本，更寬泛的保障可以通過商業健康險等補充保險來解決。從改革的趨勢來看，醫保改革總體上是從被動支付者到戰略購買者的角色轉變，醫保基金的使用更加關注人群的健康需要和健康績效，支付方式更多強調預算控制管理。以住院服務為例，在以DRG為代表的定額付費方式下，藥品成為醫院的成本，激勵機制即是鼓勵醫院提高技術效率、使用成本效果好的藥品以縮短住院周期。以一致性評價為基礎的藥品支付標準機制，亦是鼓勵醫患雙方合理用藥，盡可能優先使用成本效果好的藥品。也就是說，上述支付機制一旦成熟，傳統的正向清單式的醫保目錄作用就淡化了，甚至只需建立高值耗材、特殊藥品的負向清單即可。在一般情況下，當醫院和醫生可以自由使用除負向清單外的已獲準臨床使用的藥品時，會比當前追求的目錄動態調整機制更為機動靈活。

我國在費用上限協議、按療效支付等創新藥的支付創新方面亦有相關探索。廣州市2010年針對肺癌患者的高價靶向治療藥物提出了醫保支付方案，按照治療后3個月、6個月、12個月的病情發展核定藥品報銷水準。浙江省2017年推出的肝移植手術醫保按績效支付方案，出院支付70%，然后根據患者術后一年和三年存活情況追加支付醫療機構，并在五年后根據患者生存情況、醫療質量、費用負擔等因素對醫療機構進行績效評價，予以相應激勵。成都市《關于建立重特大疾病醫療保險藥品目錄的工作方案》中規定，談判藥品實際使用基金額超出藥品生產企業或藥品供應商預計使用基金一定額度后，由藥品生產企業或藥品供應商與醫保基金對超出額度部分實行“按級距、按比例”分擔，若無正當理由嚴重超出基金額度的藥品則退出目錄。國家醫保局在2019年藥物談判中引入了創新支付概念，允許企業在遞交談判藥品相關材料時提供風險分擔支付方案，但未實際實施。

所有的創新支付協議都有其弊端和爭議，實施需要數據基礎和其他相關條件。我們應根據國情循序漸進，在多層次醫療保障體系下系統考慮相關問題，而不是僅僅依靠基本醫療保障制度。而當前所處的階段，藥品的目錄準入、集中采購（量價協議）、支付標準、支付機制創新相關改革措施的科學性、協調性和整體性，則決定了我們能否實現多元價值導向的改革目標。改革過程的監測和及時評估改進，顯得尤為重要。

（來源：中國醫療保險）