按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRG），實質上是一種病例組合分類方法。根據國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》以及山東省醫保局、省財政廳、省衛生健康委印發的《關于印發按疾病診斷相關分組付費省級試點城市名單的通知》等文件要求，自2021年起，山東省濟南市正式開啟DRG付費工作。

作為濟南市首批DRG支付試點醫院，山東省立第三醫院（以下簡稱樣本醫院）推出四項舉措確保DRG支付方式平穩高效運行。但在DRG支付方式運行中，仍面臨著病案質量不佳、人員能力不足、信息化技術不夠及政策運行中必然存在的一些問題與難點，這就要求醫院在推進DRG中，要不斷加強內部監管、做好人才儲備、提升信息化水平等，以期更加積極穩妥地推動DRG運行，助推醫院高質量發展。

應對DRG支付方式改革的醫院實踐

一是發揮組織引領作用。在DRG模擬付費階段，樣本醫院即成立了DRG專項領導小組和工作小組，領導小組的組長由院長擔任，小組負責DRG的組織協調、規劃部署、監督檢查等工作，協調各部門各司其職，統籌推進；工作小組由質管部、醫務部、護理部、醫保部、病案科、信息網絡部、醫工部、藥學部等多個職能科室負責人組成，負責DRG的具體推進工作。兩個小組統一思想、多方位部署，貫徹落實DRG支付方式改革。

二是開展多維度DRG政策培訓。DRG支付政策雖已宣傳推廣多年，但通過與臨床醫務工作者的溝通訪談，樣本醫院發現各臨床一線人員大多對DRG支付方式不夠熟悉，部分人員甚至對醫保DRG支付改革存有抵觸情緒。為改變這一現狀，自DRG模擬付費階段開始，樣本醫院即開展多維度DRG政策培訓工作，一方面，通過邀請已成熟運行DRG的醫院專家來院培訓的方式，加強相關人員對DRG支付的理解和學習；另一方面，通過定期開展的醫院中層干部會議強調并宣傳DRG支付改革。針對DRG政策理解、醫保結算清單填寫規范、各科重點DRG病組入組分析等，醫院質管部聯合醫保部、病案科等職能科室，采取線上與線下、集中培訓與入科培訓相結合的方式，進行全方位、全覆蓋的宣傳培訓，不斷強化醫務人員對DRG支付改革的認知，積極主動適應新形勢下支付改革的要求。

三是持續提升醫療質量和效率。醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。國家大力推行DRG支付改革的初衷是通過更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。在此背景下，DRG支付改革對于醫院來說既是挑戰，也是機遇。樣本醫院借助DRG支付改革這一“工具”，加強成本管理，做好“開源”和“節流”，積極開展日間手術，降低平均住院日，降低成本，提高效率，緩解了“看病難、看病貴”問題，提升了患者滿意度。同時，積極開展PDCA持續改進項目，將降低住院患者平均住院日、降低住院患者次均藥品費用增幅、提升DRG支付方式改革下的醫保基金效益等項目納入院級持續改進項目，利用院級力量，采用規范化、標準化管理手段，通過流程改善、原因分析、追蹤作業等方法進行持續改進。此外，結合績效監管進行更加深入的精細化管理，不再單純通過增加醫療數量來提高收益，而是結合各病組臨床路徑，進行全成本核算，減少不必要的成本投入，提高醫療服務的效率與質量。

四是加強運營數據的精細化分析。DRG支付背景下，醫院不僅要會看病，還要會算賬，運營數據的分析對指導臨床至關重要。樣本醫院主要從科室、病組兩個層面進行大數據分析，分析超支科室的重點超支病組，結合時間消耗指數、費用消耗指數、藥耗成本等多方面綜合分析，入科指導。針對DRG病組，分析全院的主要病組、優勢病組、劣勢病組、權衡管控病組的科室分布及盈虧點，對比同種病組在不同科室間的區別，結合臨床路徑給予臨床指導，突出學科優勢，均衡學科發展。同時，與同級別醫院進行病組間的對比，對標區域平均水平，不斷指導臨床降低時間、費用等資源消耗。

醫院推進DRG支付改革的問題與難點

在DRG運行初期，醫療機構大多會遇到以下幾個問題。

一是病案首頁質量不高，影響患者就醫體驗。在DRG支付下，將同一病組的不同患者均進行“打包”付費。為入組更高費用病組，不排除部分醫師隨意填寫或歪曲病案信息，通過低碼高編、增加診斷等方式，高套DRG病組來獲取更多利益，導致病案質量及真實性無法保證。同時，可能存在為減少個案超支，產生將患者違規分解住院、推諉重癥患者、減少醫療服務等行為，這些行為均極易產生醫療安全風險，嚴重影響醫患關系及患者就醫體驗。

二是新政策下綜合型人才缺乏。DRG支付管理既需要具有臨床醫學、財務管理、數據處理、病案編碼、公共衛生管理等各個專業背景人才的高效協同，又需要具有醫學知識、財務知識、編碼及醫保政策知識的復合型管理人才。而面對DRG這一新政策，大部分醫院只有院領導或部分職能部門領導對政策較清楚，而其他人員一頭霧水。缺乏了解DRG支付政策的綜合性人才，導致DRG付費真正實施時，醫院各部門茫然無措，無力應對，DRG精細化管理更是無從談起。

三是各醫院信息化水平參差不齊。DRG付費改革順利推行的每個環節都依托于醫院的信息化系統，需要院內多個系統流程的重構與改造，包括HIS系統改造、病案首頁改造、醫保結算清單審核系統新增、DRG結算平臺的對接等。DRG支付改革對醫院的信息化水平提出了新的更高的要求，而目前各大醫院信息化水平參差不齊，部分醫院的信息系統缺乏標準化和系統化，數據信息的交流及再處理能力差，無法支撐DRG的順利運行。

四是DRG運行初期存在部分矛盾點。例如，DRG病組支付費用標準是根據既往大數據測算而來的，醫療機構開展的新技術病種存在無法入組或入組錯誤問題。醫保部門雖然開通了單病特議渠道，但審核周期較長，結果未知，會在一定程度上影響新技術的發展。此外，目前的DRG浮動費率政策規定，費率可根據年度實際結算基金，在年終清算時作適度調整，這就導致醫療機構每月測算的病組盈虧存在誤差，在一定程度上影響醫療機構的判斷，導致臨床指導的偏差。這些矛盾點成為了醫療機構較難處理的問題點。

醫院適應DRG支付改革的思考

針對上述問題及難點，醫院可通過以下對策來改善，以更好地適應DRG支付改革。

一是加強院內監管，強化責任落實。病案首頁是DRG入組的基礎，關乎每份病例的正確付費。因此，醫院需高度重視病案首頁的填寫，加大監管力度，制定獎懲制度，堅決杜絕病案信息造假，將病案書寫質量作為評價科室、個人的重要指標，責任到人、獎罰到人，不斷增強醫務人員病案書寫的責任意識和法律意識。同時，增加醫保結算清單審核環節，正確編碼，確保病案信息的規范性、準確性、及時性。

二是注重綜合型人才的培養，強化人才支撐。DRG支付涉及面廣、專業性強、內涵理解難度大，對綜合型人才需求量大，而人才培養時間長。面對這種狀況，醫療機構需提前布局，加強人才梯隊建設。提前準備政策宣傳與培訓工作，營造院內學習DRG的良好氛圍。同時，通過選派管理人員外出進修，參加各類DRG相關培訓競賽，各部門輪崗、轉崗等多種方式，提前培養人才、儲備人才，為醫院更快更好地適應DRG支付改革，打下堅實的人才基礎。

三是加強信息平臺建設，做好技術支撐。醫院信息化建設要始終以提升醫院醫療質量、提高醫護人員工作效率、改善患者就醫體驗為目標。醫院要查找自身信息化系統的薄弱環節，建立一套以臨床路徑為核心的全流程信息化體系。在DRG正式運行后，及時完成迭代更新與系統優化。同時，DRG支付改革還需要大數據處理系統和監管系統，以提升DRG大數據的精細化分析、成本管控和院內監管能力，需要醫院綜合考慮，提前做好信息技術準備。

四是加強醫院內部管理，還原醫療本質。DRG支付改革將對醫院的診療服務模式、管理體系帶來一定的變革。DRG支付改革的目標與醫院發展目標是一致的，均是為了提升醫療服務質量和效率、降低資源浪費、實現救死扶傷。因此，面對運行初期存在的諸多矛盾與難點，醫院需繼續加強內部精細化管理，聯動改革，加強成本管控，規范診療服務行為，而不是一味地追求高利益。同時，從其他省市DRG運行過程也可發現，各地通過追加權重、特色病例結算辦法等多種方式，為醫院開展新業務新技術、分級診療等提供了助力。因此，醫療機構應加強與相關醫保部門的溝通交流，在堅決貫徹落實國家部署的同時，加強攻關，開展新業務新技術等的研究，著力在減少資源浪費、提升醫療技術與水平上下功夫，為患者提供更好的服務。

DRG支付改革是一個不斷優化與完善的過程，諸多矛盾也定能在深化改革中得到解決。醫療系統務必堅定信心，勇毅篤行，抓住DRG支付改革契機，推進醫院精細化管理，推動醫院實現高質量發展。

（來源：中國醫療保險）