改革開放以來,我國逐步探索醫療保障制度改革,形成了與市場經濟體制相適應、具有中國特色的現代醫療保障制度體系。具體而言,經過改革探索、初步形成、不斷完善、深化改革四個發展階段,取得了一系列積極進展。

(一)醫療保障制度的改革探索(1978—1997)

20世紀80年代初,為了配合經濟體制改革和國有企業改革的推進,我國醫療保障制度改革主要圍繞醫療費用控制、建立責任共擔的社會醫療保險制度進行。改革探索采取自下而上、逐步推進的方式進行。部分企業和單位以醫療費用控制為核心推進自發改革,采取醫療費用定額包干的做法,“剩余歸己,超支自理”。此后,一些地方政府開始逐步介入醫療保障制度改革,探索離退休人員醫療費用的社會統籌和大病醫療統籌,開始要求個人自付一定比例。自1989年起,中央政府開始主導醫療保障制度改革,進行了一系列改革探索。

1993年,黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》,明確了“統賬結合”的基本醫療保險制度模式,為醫療保障制度的改革探索指明了方向和路徑。各地陸續推進改革試點,并在改革探索過程中,出現了“兩江”(江蘇鎮江與江西九江)的“三段通道”模式,海南、深圳的“板塊”模式,青島、煙臺的“三金”模式等不同的“統賬結合”模式。

受農村經濟體制改革的影響,農村合作醫療制度迅速走向衰落。全國實行合作醫療的行政村(生產大隊)比例由1976年的90%猛降到1986年的4.8%。20世紀90年代,為減輕農民日益沉重的醫療負擔,國家積極推動農村合作醫療制度的恢復和重建,陸續出臺了一系列政策文件,但總體收效甚微。1998年農村自費醫療比例高達87.44%,農民醫療負擔沉重,因病致貧、因病返貧的現象時有發生。

醫療保障制度的改革探索階段,主要是為了推動和適應經濟體制改革而推進醫療保障制度的社會化改革,遵循自下而上、從地方到中央的改革路徑。改革的主要內容包括:積極推進公費醫療與勞保醫療制度改革,加強醫療費用控制,探索醫療費用社會統籌,建立責任共擔的醫療費用分擔機制,明確“統賬結合”的醫療保險制度模式。在改革過程中,注重調動地方的積極性,充分開展試點探索,形成了多樣化的改革模式,為下一階段醫療保障制度的建立和完善奠定了重要基礎,為經濟體制改革的順利推進發揮了重要作用。

(二)醫療保障制度體系的初步形成(1998—2008

自20世紀90年代末開始,我國逐步建立和完善醫療保障制度體系,初步形成了與市場經濟體制相適應、具有中國特色的基本醫療保障制度體系框架。

在城鎮職工基本醫療保險制度方面，1998年,正式確定了城鎮職工基本醫療保險制度框架。強調城鎮各類企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式,職工和單位共同繳費,個人繳費全部計入個人賬戶。

在農村居民醫療保障制度方面，2003年的“非典”推動了新型農村合作醫療制度的建立。針對薄弱的農村醫療衛生服務體系和日益上漲的醫療費用,為切實提高農民健康水平,解決農村居民“看病難”“看病貴”等問題,國家決定以實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的方式,建立新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度的建立,彌補了農民醫療保障制度空缺,減輕了農民的醫療負擔,推動了農村醫療衛生服務體系的發展。

在城鎮居民基本醫療保險制度方面，為了填補城鎮非就業居民醫療保障的空白,探索建立城鎮居民基本醫療保險制度,2007年,國務院強調逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。資金籌集以家庭繳費為主,政府給予適當補助,對一些困難居民參保所需家庭繳費部分給予補助。

在醫療救助制度方面，為進一步減輕城鄉貧困家庭的就醫負擔,國家分別建立了城市和農村醫療救助制度。主要救助對象為城鄉居民最低生活保障中未能參加醫療保險,或者參加了醫療保險后個人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾。醫療救助資金主要來源于地方財政,同時還有少量專項彩票公益金和社會捐助資金。醫療救助制度主要針對貧困居民的大額醫療費用支出,在醫療保險的基礎上給予一定的支持。

醫療保障制度體系的初步形成階段，主要任務是在建立和完善社會主義市場經濟體制過程中不斷加強制度建設,初步形成與市場經濟相適應、覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度框架,為減輕城鄉居民的醫療負擔提供了重要的制度保障。

(三)醫療保障制度體系的不斷完善(2009—2017)

2009年3月,中共中央國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,強調加快建立和完善多層次醫療保障體系,醫療保障體系的改革步伐進一步加快。

一是建立和全面實施城鄉居民大病保險制度。為進一步完善城鄉居民醫療保障制度,提高重特大疾病保障水平,減輕城鄉居民的重特大疾病醫療負擔,采取向商業保險機構購買大病保險的方式探索建立城鄉居民大病保險制度。具體實現方式為:從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,為城鎮居民醫保、新農合參保(合)人提供保障。2015年7月,國務院辦公廳頒布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》,強調完善籌資機制、提高保障水平、加強制度銜接、規范承辦服務、嚴格監督管理,進一步推動大病保險制度的完善與實施。

二是積極推進制度整合與城鄉統籌發展。為了增強基本醫療保障的公平性,相關部門積極推進基本醫療保障的城鄉統籌發展。在醫療救助制度整合方面,2013年12月,財政部、民政部聯合印發《城鄉醫療救助基金管理辦法》,推動醫療救助基金的城鄉統籌管理與使用。2015年4月,國務院辦公廳轉發民政部等部門《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》,強調各地要在2015年底前整合城鄉醫療救助制度。同時,全面開展重特大疾病醫療救助。自2016年起,逐步推進城鄉居民醫療保險制度的整合,推動醫療救助與大病保險的銜接。

三是積極推進基本醫療保險支付方式改革。2012年,人社部、財政部、衛生部要求全面推行醫保付費總額控制。同年,衛生部出臺了《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》,要求推進新農合支付方式改革,門診費用以總額預付為主,住院費用按病種、床日等標準支付,鼓勵各地參照疾病診斷相關組(DRG)付費。

四是積極推進基本醫療保險異地就醫即時結算。2016年12月,人社部、財政部正式啟動異地就醫住院費用的直接結算工作,不斷規范和完善直接結算工作,并且從異地就醫住院費用的直接結算邁向兼顧異地門診費用的直接結算。

(四)醫療保障制度的深化改革(2018年以來)

黨的十九大以來,出臺了一系列政策舉措,全面推進醫療保障制度改革,優化制度設計與治理結構,推動醫療保障的高質量發展。

一是醫療保障制度改革的頂層設計日益清晰。2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》的發布,強調要加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。2021年9月15日,國務院常務會議審議通過“十四五”全民醫療保障規劃,對“十四五”時期醫療保障制度的改革與發展做出了部署。

二是醫療保障管理體制改革取得重大進展。黨的十九大以后,在深化黨和國家機構改革的過程中,積極推進醫療保障管理體制改革,并取得了重大進展。在2018年的機構改革中,成立了國家醫療保障局,整合了原來由人社部、國家衛計委、國家發改委、民政部等部門的醫療保障管理職責,統籌推進“三醫聯動”改革。

三是充分發揮醫療保障的反貧困作用。在反貧困過程中,注重發揮醫療保障的作用,減輕貧困人口的醫療負擔,防止“因病致貧、因病返貧”現象的發生。2018—2020年,國家醫療保障部等部門連續發布多項醫療保障反貧困的政策文件,提出一系列推進醫療保障反貧困的舉措。

四是不斷加強和完善醫保基金監管。為確保醫保基金的安全、公平和高效,國家積極加強醫保基金監管。2018年11月,國家醫療保障局、財政部出臺了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。2020年6月,國務院辦公廳發布了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》。2020年12月,國務院第117次常務會議通過的《醫療保障基金使用監督管理條例》,對醫療保障基金的使用監督管理做出了更加明確的規定,提出一系列具體的思路和舉措。

五是完善醫療保障待遇補償機制。探索建立醫療保障待遇清單制度,確定了基本醫療保障的內涵,厘清了待遇支付的邊界,明確了政策調整權限,規范了醫療保障決策制定流程。同時,深入推進支付方式改革,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。不斷完善異地就醫即時結算工作,出臺了跨省異地就醫住院和門診費用直接結算工作的政策文件。推動完善“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策。建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制,強調建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制。

六是積極發揮醫療保障在疫情防控中的作用。為應對突如其來的新冠疫情,積極推動疫情防控,充分發揮醫療保障在疫情防控中的重要作用,相關部門出臺了一系列政策文件,強調確保患者不因費用問題影響就醫。2020年2月,國家醫保局、財政部、稅務總局對職工醫保單位繳費部分實行減半征收,減征期限不超過5個月。此外,國家醫保局等部門發布了相關政策文件就疫情期間優化醫療保障經辦服務、開展“互聯網+”醫保服務等方面提出了具體要求。

（來源：中國醫療保險）